Sozialgericht Gotha - S 36 SB 2013/15 - Urteil vom 05.12.2017

Da die in Teil B 10.2.2 VMG zur Colitis ulcerosa pp aufgeführten Symptome als Regelbeispiele zu verstehen und nicht abschließend sind, müssen auch die dort nicht aufgeführten Beeinträchtigungen bei der Feststellung des GdB berücksichtigt werden. So können auch die Auswirkungen und Nebenwirkungen einer immunsuppressive Therapie (Infliximab) den GdB beeinflussen und dazu führen, dass von einem Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung ausgehen ist.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe des festzustellenden Grades der Behinderung (GdB) bzw. darüber, mit welchem Einzel-GdB die beim Kläger vorliegende Erkrankung colitis ulcerosa zu bewerten ist.

Auf den vom Kläger im Februar 2014 gestellten Antrag hin stellte der Beklagte mit Bescheid vom 17. Juli 2014 einen GdB von 30 fest. Zusätzlich wurde das Merkmal "dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit" festgestellt. Die Feststellung gelte mit Wirkung ab 6. Februar 2014. Folgende Behinderungen lägen der Einschätzung zugrunde:

1. Chronisch entzündliche Darmerkrankung (in Remission) GdB 20,
2. Zervikalsyndrom GdB 10,
3. Impingementsyndrom rechts GdB 10.

Auf dem vom Kläger dagegen erhobenen Widerspruch erging ein Abhilfebescheid vom 29. Januar 2015 mit dem der Beklagte nunmehr einen GdB von 40 ab 29. Juli 2014 feststellte. Als Behinderungen wurden festgestellt:

1. Chronisch entzündlichen Darmerkrankung Einzel-GdB 40,
2. Zervikalsyndrom Einzel-GdB 10,
3. Impingementsyndrom rechts Einzel-GdB 10.

Die Crohnkrankheit hätte mittelschwere Auswirkungen (häufig rezidivierende oder länger anhaltende Beschwerden und geringe bis mittelschwere Beeinträchtigungen des Kräfte- und Ernährungszustandes) sowie häufige Durchfalle. Bezüglich der weiteren Behinderungen wer de auf den Bescheid vom 17. Juli 2014 verwiesen. Auf den dagegen erhobenen Widerspruch erließ der Beklagte den Widerspruchsbescheid vom 28. April 2015, mit dem er den Widerspruch als unbegründet zurück wies.

Dagegen hat der Kläger Klage erhoben.

Er wendet sich gegen den anerkannten Einzel-GdB für die colitis-Erkrankung, der seiner Auffassung nach mit einem Einzel-GdB von 50 bewertet werden müsste. Es sei hinsichtlich der - Erkrankung nicht allein auf den Kräfte- und Ernährungszustand abzustellen, Vielmehr sei bei schweren Auswirkungen ein GdB von 50 bis 60 angemessen. Hinzu komme, dass die Colitis ulcerosa seit langer Zeit mit verschiedensten Medikamenten, insbesondere Infliximab behandelt werden müsste. Der Kläger leider auch an einem imperativen Stuhldrang der phasenweise zusätzlich mit Prednisolon behandelt wird. Bei Würdigung aller Einschränkungen und aus weislich der Gesamtschau aller Auswirkungen der Colitis ulcerosa liege ein Gesamt-GdB von mindestens 50 vor.

Der Prozessbevollmächtigte beantragt,

den Bescheid vom 17. Juli 2014 und den Bescheid vom 29. Januar 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. April 2015 abzuändern und den Beklagten zu verurteilen, einen GdB von 50 festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er trägt vor, nach Auswertung der ärztlichen Befundberichte von Dr. med. C. und Dr. L. sei festzustellen, dass beim Kläger trotz einer Remission weiterhin wechselhaftes Stuhlverhalten und imperativer Stuhldrang bestehe. Der Ernährungszustand sei jedoch nicht wesentlich beeinträchtigt. Die Durchfallsymptomatik sei auch nachts vorhanden. Es sei von einer mittelschweren Colitis ulcerosa auszugehen. Da keine Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes besteht sei aus Sicht des Beklagten unter Berücksichtigung aller Einschränkungen ein Einzel-GdB von 40 für die Colitis ulcerosa gerechtfertigt. Erst die andauernde erhebliche Minderung des Kräfte- und Ernährungszustandes rechtfertige eine Bewertung mit einem GdB von 50, wobei auch zusätzlich häufige tägliche und auch nächtliche Durchfälle auftreten müssen.

Das Gericht hat Befundberichte von Dr. T., Dr. med. C. und L. H. eingeholt. Insoweit wird auf Blatt 29 bis 45 der Gerichtsakte verwiesen. Hinsichtlich des Ausprägungsgrads der Colitis ulcerosa hat das Gericht Dr. C. aufgefordert gesondert Stellung zu nehmen. Dieser Aufforderung kam Dr. C. mit Sehreiben vom 17. August 2017 nach. Auf den Inhalt wird verwiesen.

Im Termin hat der Kläger auf Nachfrage des Gerichts angegeben, dass die Stuhlfrequenz unterschiedlich sei tagsüber zehnmal und mehr und nachts drei bis viermal. Nach wie vor bestehe ein imperativer Stuhldrang. Wenn er morgens zur Arbeit fahre, müsse er schon mal an halten und sein Geschäft verrichten. Nach wie vor bestehe auch ein Reizdarmsyndrom, wodurch er sehr beeinträchtigt sei. Er sei am Freitag Koloskopie gewesen, wo auch aktuelle Entzündungszeichen festgestellt worden sind. Er hatte auch blutige Durchfälle gehabt. Das sei der Grund für die Koloskopie gewesen.

Hinsichtlich des Weiteren sei und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die angegriffenen Bescheide vom 17. Juli 2014, 19. Januar 2015 und 28. April 2015 sind in soweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, als dass für die chronische entzündliche Darmerkrankung ein Einzel-GdB von 50 besteht. Die Feststellungen gelten ab 29. Juli 2014.

Gemäß § 2 Abs. 1 8613 IX ist eine Person behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit Oder seelische Gesundheit nicht nur vorübergehend von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Als nicht nur vorübergehend gilt ein Zeitraum von mehr als sechs Monaten. Die Feststellung einer Behinderung und die Einschätzung des Schweregrades hängen nicht allein vom Vorliegen eines regelwidrigen körperlichen, geistigen Oder seelischen Zustandes ab, sondern es kommt wesentlich auf die Funktionsstörungen an, die durch einen regelwidrigen Zustand verursacht werden.

Nach § 69 Abs. 1 Satz 4 und 6 SGB IX sind die Auswirkungen der Behinderungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft als GdB nach Zehnergraden abgestuft ist, von 20 bis 100 festzustellen. Dabei gelten die im Rahmen des § 30 Abs. 1 des Bundesversorgungsgesetzes normierten Maßstäbe für die Bestimmung des GdB entsprechend (§ 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX). Dies bedeutet, dass bei der Anwendung der dem Versorgungsrecht entspringenden Maßstäbe auf dem Gebiet des Schwerbehindertenrechts Sinn und Zweck des SGB IX zu beachten ist. Zweckausrichtung ist die Ausgleichung sozialer Benachteiligungen, den Personen infolge der Behinderung in allen Bereichen des beruflichen gesellschaftlichen Lebens ausgesetzt sind.

Bei der konkreten Festsetzung des GdB ist die seit 1. Januar 2009 geltende Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizinverordnung vom 10. Dezember 2008 zu beachten.

Vorliegend ist zur Überzeugung der Kammer die Erkrankung colitis ulcerosa beim Kläger mit einem Einzel-GdB von 50 zu bewerten. Maßgeblich für die Bewertung des Morbus Crohn/ colitis ulcerosa ist Teil B, Ziff. 10.2.2. VersmedG. Hier sind folgende Regelungen enthalten:

Morbus Crohn mit geringer Auswirkung (geringe Beschwerden, keine oder geringe Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, selten Durchfälle) Einzel-GdB: 10 bis 20
Morbus Crohn mit mittelschwerer Auswirkung (hfiufig rezidivierende oder länger anhaltende Beschwerden, geringe bis mittelschwere Beeinträchtigungen des Kräfte- und Ernährungszustandes, häufiger Durchfälle) Einzel-GdB: 30 bis 40,
Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung (anhaltende oder häufig rezidivierende erhebliche Beschwerden, erhebliche Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, häufige, tägliche auch nächtliche Durchfälle) Einzel-GdB: 50 bis 60,
Morbus Crohn mit schwerster Auswirkung (häufig rezidivierende oder anhaltende schwere Beschwerden, schwere Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, ausgeprägte Anämie) Einzel-GdB: 70 bis 80,
Fisteln, Stenosen, postoperative Folgezustände (z. B. Kurzdarmsyndrom, Stomakomplikationen) extra intestinale Manifestationen (z. B. Artrieden), bei Kindern auch Wachstums- und Entwicklungsstörungen, sind zusätzlich zu bewerten.

Grundsätzlich zeichnet sich der natürliche Verlauf der Colitis ulcerosa charakteristisch durch Episoden von Krankheitsschüben aus, die sich mit Phasen der Remissionen abwechseln. Selten (nur ca. 5% der Patienten) kann der Krankheitsverlauf auch kontinuierlich ohne intermetierende Remissionsphasen verlaufen. Ausdehnung und Schweregrad des Schubes ermöglicht eine Optimale Therapiestrategie. Der akute Schub einer Colitis ulcerosa ist durch die typischen Beschwerden (blutige Diarroen, Tenesmen, imperativer Stuhldrang) charakterisiert (vgl. aktuelle Leitlinien zur Diagnostik und Therapie Colitis ulcerosa 2011 AWWF Reg.-Nr.: 021/009).

Ausweislich der ärztlichen Befundberichte von Dr. C. und Lutz L. leidet der Kläger an einer colitis ulcerosa-Erkrankung mit sekundärem Reizdarmsyndrom und entzündlicher Aktivität. Bestätigt wird auch ein imperativer Stuhldrang trotz Immunsuppression. Dr. C. bestätigt im Befundbericht vom 27.07.2016 ein wechselhaftes Stuhlverhalten mit imperativen Stuhldrang. Daneben bestehe ein sekundäres Reizdarmsyndrom. Die Erkrankung werde mit einer Immunsuppression-Therapie (lnfliximab) behandelt. Trotzdem komme es immer wieder zu Durchfällen. In einem Bericht vom 21. Mai 2015 bestätigt Dr. C., dass sich der Kläger bei ihm seit September 2009 in einer regelmäßigen gastroenterologischen Betreuung befinde und er seit 2003 an einer Colitis ulcerosa erkrankt ist. Seit 2009 erfolgt die immunsuppressive Therapie mit Infliximab.

In der Therapie sei es jedoch insgesamt zweimal kurzzeitig nach Therapieende wieder zu akuten Schüben gekommen, so dass von einem chronisch aktiven Verlauf der Erkrankung ausgegangen werden muss. Trotz der endoskopischen, makroskopischen und histologischen Remission und der Colitis ulcerosa sei der Kläger weiterhin durch durchfällige Stühle bis zu 10mal täglich, die regelmäßig auch nachts auftreten, beeinträchtigt. Es bestehe ein imperativer Stuhldrang. Die Symptomatik müsse im Sinne eines sekundären Reizdarmsyndroms eingeschätzt werden. Durch diese Symptomatik sei der Kläger in seinem Leben recht beeinträchtigt. Symptomatische Maßnahmen hatten hier keine wesentliche Besserung erbracht. Spezifische Therapien seien für dieses Erkrankungsbild nicht möglich. Die Beeinträchtigung durch Diarroenattacken werde längere Zeit weiter bestehen bleiben.

Auch am 9. Dezember 2015 bestätigt Dr. C., dass weiter durchfällige Stühle bis 10x täglich bestehen. Es erfolge eine symptomatische Therapie zusätzlich mit Loperamid. Auch im Befund von Dr. L. ist eine hohe Durchfallfrequenz mehr als 5mal täglich und blutige Durchfälle dokumentiert. Nach Aussage des Arztes bedingt dieses erhebliche Einschränkungen des Klägers. ln einer ergänzenden Stellungnahme vom 17. August 2017 gab Dr. C. an, dass es sich auch weiterhin beim Kläger um wechselhaftes Stuhlverhalten handelt mit im perativem Stuhldrang. Bestätigt wird weiterhin das Bestehen eines sekundären Reizdarmsyndroms, das sich im 'Rahmen Colitis ulcerosa entwickelt hätte. Der Ernährungszustand sei zwar nicht wesentlich beeinträchtigt, jedoch sei die Durchfall Symptomatik auch nachts vorhanden, weshalb der Kläger durch diese Reizdarmsymptomatik deutlich in seiner Lebensqualität eingeschränkt ist. Die Therapie mit Infliximab werde weiter fortgesetzt.

Das Gericht folgt den nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen der behandelnden Arzte und kommt zu dem Ergebnis, dass beim Kläger eine colitis ulceros mit schweren Auswirkungen vorliegt, der mit einem Einzel-GdB von 50 zu bewerten ist nach den versorgungsmedizinischen Grundsätzen. Diese Einschätzung folgt insbesondere aus der Beeinträchtigung und den bestehenden Risiken der Therapierung mit einer Immunsuppression (hier Infliximab). Bestätigt wird durch die Ärzte auch weiter, dass trotz dieser Therapie weiterhin Durchfalle von einer nicht unerheblichen Frequenz sowohl tagsüber (10x täglich als auch nachts (wie vom Kläger glaubhaft angegeben drei- bis Viermal täglich) weiter bestehen. Daneben besteht auch ein imperativer Stuhldrang. Sowohl die Auswirkungen und Nebenwirkung der Immunsuppressionstherapie als auch der imperative Stuhldrang sind unter Teil B Ziff. 10.2.2. Versorgungsmedizinischen Grundsätze zu berücksichtigen. Die in Teil B Ziff. 10.2.2. der Versorgungsmedizinischen Grundsätze aufgeführten Symptome sind als Regelbeispiele zu verstehen und nicht abschließend (vgl. Urteil LSG Nordrhein-Westfalen vom 13. Juni 2014 L 13 SB 371/13 juris). Dies geht auch konform mit Sinn und Zweck der Regelungen nach dem Schwerbehindertengesetzt, denn dies erfordert alle die teilhabebeeinträchtigenden körperlichen, geistigen und seelischen Störungen im Einzelfall zu berücksichtigen. Dies indiziert, dass bei der komplexen Erkrankung Morbus Crohn eine sachgerechte Gesamtbetrachtung unter Einbeziehung sämtlicher Beeinträchtigungen erfolgen muss.

Schon allein die Therapiebedürftigkeit mit Infliximab hat das Gericht dazu verleitet, von einer schweren Ausprägung der Erkrankung auszugehen. Dies deshalb, weil die Behandlung mit einer immunsuppressiven Medikamentation sorgfaltig abgewogen werden muss im Hinblick auf die Nebenwirkungen (gehäufte Infekte, insbesondere Pneunomien, Weichteilinfekte und opportunistische lnfektionen). Das Medikament Infliximab besteht bei Indikation zur Behandlung des aktiven Morbus Crohn mit Fistelbildung.

In Verbindung mit dem weiter bestehenden Durchfallen trotz Therapierung besteht ein Einzel GdB von 50. Zu berücksichtigen ist hierbei auch der bestehende imperative Stuhldrang, der zu einer weiteren erheblichen Beeinträchtigung des Klägers im täglichen Leben führt. Den imperativen Stuhldrang haben die behandelnden Arzte durchweg geschildert.

lm Termin hat der Kläger auch ausgeführt, dass es auch auf dem Weg zur Arbeit vorkommt, dass er anhalten muss und sein Geschäft verrichten muss. Es komme immer wieder zu Situationen, wo er sich bemühen muss, rechtzeitig eine Toilette aufzusuchen. Diese Beeinträchtigung ist zur Überzeugung des Gerichtes erheblich, da sie sämtliche Freizeitaktivitäten und auch berufliche Aktivitäten beeinträchtigt, da der Klägerin diesem Rahmen immer wieder planen muss, schnell eine Toilette erreichen zu können.

Der Umstand, dass der Kräfte- und Ernährungszustand beim Kläger nicht beeinträchtigt ist, führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Die Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes ist keine zwingende Voraussetzung fflr das Vorliegen einer colitis ulcerosa mit schwerer Auswirkung im Sinne von Teil B Ziff. 10.2.2 Versorgungsmedizinische Grundsatze. Die in Teil B Ziff. 10.2.2 Versorgungsmedizinischen Grundsatze genannten Symptome der Erkrankung Colitis ulcerosa müssen alternativ nicht kumulativ vorliegen. Dies geht auch konform mit dem Erfordernis einer Gesamtbetrachtung der Einschränkungen durch Colitisulce rosa, die verbietet, dass starr auf das Vorliegen der Regelbeispiele abgestellt werden muss. Dies auch deshalb, weil glaubhaft dargestellt wurde, dass der Kläger auch phasenweise zusätzlich mit Prednisolon behandelt wird, was generell eher zu einer Gewichtszunahme führt. Deshalb kann der Kräfte- und Ernährungszustand über den Schweregrad der Erkrankung für sich betrachtet keine Aussage treffen.

Jedenfalls verbietet sich die Schlussfolgerung, dass ein ausreichender Kräfte- und Ernährungszustand ein fester Indikator dafür ist, dass lediglich eine mittelschwere Ausprägung des Erkrankungsbildes vorliegt.

Die weiteren bestehenden Behinderungen des Klägers Zervikalsyndrom nach dem Befundbericht Dr. M. vom 14. Januar 2014 ist nach § 2 Teil B Ziff. 18.9 mit einem Einzel-GdB von 10 211 bewerten. Gleiches gilt für das Impingementsyndrom rechts (Versorgungsmedizinische Grundsätze Teil B Ziff. 18.13) den die Armhebung im Bereich der rechten Schulter war bis 110 Grad möglich.

Liegen, wie vorliegend mehrere Funktionsbeeinträchtigungen vor, so ist gemäß § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der Gesamt-GdB nach den Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festzustellen. Gemäß Teil A, Ziff. 3a Versorgungsmedizingrundsätze dürfen die Einzel-GdB bei der Ermittlung des Gesamt-GdB nicht addiert werden. Auch andere Rechnungsmethoden sind für die Bildung eines Gesamt-GdB ungeeignet. Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist daher aus gehend von der Funktionsbeeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB zu prüfen, 0b und inwieweit das Ausmaß der Behinderung durch weitere Funktionsbeeinträchtigungen gesteigert wird (Teil, Ziff. 3 Versorgungsmedizingrundsätze). Ist dies der Fall, ist der höchste Einzel-GdB entsprechend zu erhöhen, wobei entsprechend Teil A, Ziff. 3b Versorgungsmedizingrundsätze vgl. mit Gesundheitsstörungen vorzunehmen sind, für die in der Tabelle der Anlage feste GdB-Werte angegeben sind. Leichte Gesundheitsstörungen, die mit einem GdB von 10 zu bewerten sind, sind - von Ausnahmefällen abgesehen, generell nicht geeignet, eine Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigungen und damit in der Regel eine Erhöhung des höchsten Einzel-GdB zu führen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem Einzel-GdB von 20 ist es Vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen. Im Hinblick auf vorgenannte Ausführungen und Würdigung der drei Gesundheitsbeeinträchtigungen des Klägers ist daher von einem Gesamt-GdB von 50 auszugehen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.