Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 280/13 - Urteil vom 17.10.2013

Nach § 242 SGB V hat eine Krankenkasse, soweit der Finanzbedarf durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist, zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag erhoben wird. Die Erhebung eines Zusatzbeitrages ist dabei zwingend vorgeschrieben und steht nicht im Ermessen der Krankenkasse. Der Zusatzbeitrag ist so zu bemessen, dass er zusammen mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und den sonstigen Einnahmen die im Haushaltsjahr voraussichtlich zu leistenden Ausgaben und die vorgeschriebene Auffüllung der Rücklage deckt. Gegenüber einem auf dieser Grundlage bemessenen Zusatzbeitrag kann der Versicherte nicht erfolgreich einwenden, die Krankenkasse müsse zuvor kostendämpfend auf die Verwaltungsausgaben und ärztliche Leistungserbringer einwirken.

Tatbestand:

Streitig ist die Zahlung eines kassenindividuellen Zusatzbeitrags i.H.v. 8,-- Euro monatlich.

Der Kläger ist seit 1963 Mitglied der beklagten Krankenkasse, wobei seit 2005 eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) besteht. Der Verwaltungsrat der Beklagten beschloss am 28.01.2010 folgende Satzungsergänzung: "§ 14 Zusatzbeitrag: Für Mitglieder beträgt der Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V monatlich 8,-- Euro." Diese Satzungsänderung wurde von dem Bundesversicherungsamt genehmigt und am 03.02.2010 im Bundesanzeiger veröffentlicht; sie ist am 01.02.2010 in Kraft getreten. Zur Fälligkeit und Zahlung der Beiträge enthält die Satzung in § 17 Abs. 1 die Regelung, dass die Beiträge sowie die Zusatzbeiträge nach § 242 SGB V monatlich zu entrichten sind (Satz 1). Die Zusatzbeiträge sind spätestens am 15. des Monats (Zahltag) fällig, der dem Monat folgt, für den der Zusatzbeitrag gilt (Satz 3).

Im Februar 2010 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass ab Februar 2010 ein Zusatzbeitrag von 8,-- Euro monatlich erhoben werde, damit auch zukünftig die Leistungen einer modernen Gesundheitsversorgung gesichert seien. Auf der Rückseite des Schreibens wurde der Kläger unter der Überschrift: "Weitere allgemeine Hinweise" u.a. auf das Sonderkündigungsrecht bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung am 15.03.2010 hingewiesen ("§ 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V: Erhebt die Krankenkasse ab dem 01.01.2009 einen Zusatzbeitrag, erhöht sie ihren Zusatzbeitrag oder verringert sie ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung, der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden - Hinweis: erstmalige Fälligkeit am 15.03.2010").

Mit Schreiben vom 08.03.2010 legte der Kläger Widerspruch ein und trug im Wesentlichen vor, die Beklagte habe ihr Einsparpotenzial nicht hinreichend ausgeschöpft. Außerdem sei die gesetzliche Regelung schon deshalb rechtswidrig, weil sie widersprüchlich sei. Die Regelung in § 242 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) stehe in einem nicht ausräumbaren Widerspruch zur Regelung in § 242 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

Mit förmlichem Bescheid vom 10.03.2010 setzte die Beklagte erneut den monatlichen Zusatzbeitrag ab 01.02.2010 auf 8,-- Euro fest. Der Beitrag sei am 15. des Folgemonats fällig. In einem Begleitschreiben führte die Beklagte aus, die Beitragseingänge müsse die Beklagte zunächst an den Gesundheitsfonds für alle Krankenkassen abführen. Anschließend erhalte die Beklagte aus diesem Fond eine "Zuteilung", die aber nicht mehr dem prozentualen Anteil der Leistungsausgaben entspreche. Diese gesetzliche Regelung führe jetzt zu einer Mehrbelastung aller Mitglieder der Beklagten. Unter dem 22.03.2010 legte der Kläger erneut Widerspruch ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.06.2010 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.

Am 12.07.2010 hat der Kläger Klage bei dem Sozialgericht (SG) Münster erhoben und sein Begehren weiterverfolgt. Er hat vorgetragen, die Regelungen des § 242 Abs. 1 SGB V seien widersprüchlich. Die Vorschrift belaste ausschließlich sozial Schwache. Die rechtliche Möglichkeit der Sonderkündigung sei ihm bekannt gewesen, habe für ihn jedoch keine Relevanz gehabt, da er nicht die Absicht habe, die Krankenkasse zu wechseln.

Der Kläger hat beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom Februar 2010 und 10.03.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.06.2010 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Durch Gerichtsbescheid vom 11.04.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Erhebung des Zusatzbeitrages sei rechtmäßig. Sie verstoße auch nicht gegen höherrangiges Recht. Die einzige Handhabe der Versicherten, sich gegen die unwirtschaftliche Haushalts- und Wirtschaftsführung ihrer Krankenkasse zu wehren, liege in der Befugnis, im Falle der Erhebung eines Zusatzbeitrages von dem Sonderkündigungsrecht Gebrauch zu machen.

Gegen den ihm am 13.04.2013 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 06.05.2013 Berufung eingelegt und sein erstinstanzliches Vorbringen wiederholt. Das SG habe sich mit der Widersprüchlichkeit und der daraus folgenden Nichtigkeit der gesetzlichen Regelung nicht hinreichend auseinandergesetzt.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 11.04.2013 zu ändern und nach dem Klageantrag zu erkennen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Der Kläger ist zur Zahlung des Zusatzbeitrags verpflichtet.

Rechtsgrundlage für die Erhebung des kassenindividuellen Zusatzbeitrages ist § 242 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 14 der Satzung der Beklagten vom 01.01.2010 in der Fassung des ersten Nachtrags (Stand: 01.02.2010). Gemäß § 242 Abs. 1 SGB V in der Fassung durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) vom 26.03.2007, in Kraft ab 01.01.2009, hat, sofern der Finanzierungsbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Fonds nicht gedeckt ist, sie in ihrer Satzung zu bestimmen, das von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag erhoben wird (Satz 1). Von Mitgliedern, die das Sonderkündigungsrecht nach § 175 Abs. 4 Satz 5 wegen der erstmaligen Erhebung des Zusatzbeitrages fristgemäß ausgeübt haben, wird der Zusatzbeitrag nicht erhoben (Satz 4). Wird das Sonderkündigungsrecht wegen einer Erhöhung des Zusatzbeitrags ausgeübt, wird der erhöhte Zusatzbeitrag nicht erhoben (Satz 5). Wird die Kündigung nicht wirksam, wird der Zusatzbeitrag in vollem Umfang erhoben (Satz 6). Die Krankenkassen haben den Zusatzbeitrag nach Abs. 1 so zu bemessen, dass er zusammen mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und den sonstigen Einnahmen, die im Haushaltsjahr voraussichtlich zu leistenden Ausgaben und die vorgeschriebene Auffüllung der Rücklagen deckt (§ 242 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Diese Rechtsgrundlagen haben durch § 242 Abs. 1 SGB V und § 242 Abs. 3 SGB V in der Fassung durch das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz) vom 22.12.2010, in Kraft ab 01.01.2011, das Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze vom 28.07.2011, in Kraft ab 04.08.2011 sowie das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versorgungstrukturgesetz vom 22.12.2011, ab 01.01.2012, für den hier streitigen Sachverhalt keine maßgebliche Änderung erfahren.

Gemäß § 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V gilt: Erhebt die Krankenkasse ab dem 01. Januar 2009 einen Zusatzbeitrag, erhöht sie ihren Zusatzbeitrag oder verringert sie ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragszahlung, der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden. Die Krankenkasse hat ihre Mitglieder auf das Kündigungsrecht nach Satz 5 spätestens einen Monat vor erstmaliger Fälligkeit hinzuweisen (§ 175 Abs. 4 Satz 6 SGB V). Kommt die Krankenkasse ihrer Hinweispflicht nach Satz 6 gegenüber einem Mitglied verspätet nach, verschiebt sich für dieses Mitglied die Erhebung oder die Erhöhung des Zusatzbeitrags und die Frist für die Ausübung des Sonderkündigungsrechts um den entsprechenden Zeitraum (§ 175 Abs. 4 Satz 7 SGB V).

Entgegen der Auffassung des Klägers war die Beklagte grundsätzlich berechtigt, einen Zusatzbeitrag einzuführen und während der streitigen Zeit auf 8 Euro festzusetzen. Der Kläger ist Mitglied der Beklagten. Von seinem Sonderkündigungsrecht gemäß § 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V hat er keinen Gebrauch gemacht.

Dabei handelt es sich bei den Regelungen gemäß § 242 SGB V nicht um eine rein haushaltsrechtliche Vorschrift, die Rechte des Klägers nicht berühren könnte (vgl. dazu BSG SozR 3 - 1500 § 54 Nr. 1; BSG SozR 2200 § 385 Nr. 10; a.A. wohl SG Freiburg Urteil vom 21.09.2010 - S 14 KR 3396/10 -). Denn der Zusatzbeitrag ist Teil des Sozialversicherungsbeitrags des Versicherten und beeinflusst somit maßgeblich die Höhe der von dem Kläger insgesamt zu zahlenden Beiträge. Die Genehmigung von Satzungsänderungen über Zusatzbeiträge durch die Aufsichtsbehörde hindert einen betroffenen Versicherten nicht, die Rechtmäßigkeit der Festsetzung des Zusatzbeitrags im Wege der Anfechtungsklage gegen den auf ihr beruhenden Beitragsbescheid überprüfen zu lassen. Die Genehmigung der Aufsichtsbehörde heilt etwaige inhaltliche Mängel der Satzung nicht (vgl. BSG SozR 3 - 1500 § 54 Nr. 1). Andererseits ist bei der gerichtlichen Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Zusatzbeitrags zu berücksichtigen, dass dieser als generelle, in die Satzung aufzunehmende Regelung (§ 242 Abs. 1 Satz 1 SGB V) grundsätzlich für alle Beitragspflichtigen einheitlich gilt. Eine individuelle (einzelne) beitragspflichtige beschränkte Reduzierung bzw. Aufhebung des Zusatzbeitrages wäre mit der Gleichbehandlung der Beitragspflichtigen unvereinbar.

Nach § 242 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat eine Krankenkasse, soweit der Finanzbedarf durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist, zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag erhoben wird. Die Erhebung eines Zusatzbeitrages ist dabei zwingend vorgeschrieben und steht nicht im Ermessen der Krankenkasse. Der Zusatzbeitrag ist dabei so zu bemessen, dass er zusammen mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und den sonstigen Einnahmen die im Haushaltsjahr voraussichtlich zu leistenden Ausgaben und die vorgeschriebene Auffüllung der Rücklage (§ 261 SGB V) deckt, § 242 Abs. 3 SGB V. Darlehensaufnahmen zur Deckung des Finanzbedarfs bzw. zur Vermeidung des Zusatzbeitrages sind unzulässig (vgl. Peters in: Kasseler Kommentar, § 242 SGB V Rdnr. 6). Dass die Beklagte bei der Aufstellung des Haushaltsplans an die Regelungen gemäß § 67 ff. Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) gebunden ist und unter Berücksichtigung dieser Vorschriften sowie unter Zugrundelegung der bei der Aufstellung des Haushaltsplanes für das Jahr 2010 angenommenen voraussehbaren Ausgaben zur Erhebung des Zusatzbeitrages in dem streitigen Umfang zunächst verpflichtet war, wird letztlich auch von dem Kläger nicht in Abrede gestellt.

Soweit der Kläger jedoch meint, die Erhebung des Zusatzbeitrages sei rechtswidrig, weil die Beklagte nicht zuvor kostendämpfend auf die Verwaltungsausgaben und ärztliche Leistungserbringer eingewirkt habe, führt dies, unabhängig davon, dass das Vorbringen des Klägers insoweit nicht hinreichend substantiiert ist, nicht zur Rechtswidrigkeit des Zusatzbeitrags. Der Kläger übersieht, dass Kassen, wenn sie in der vom Gesetz geforderten Weise einen ausgeglichenen Haushalt aufstellen, nur die Gesamteinnahmen mit den Gesamtausgaben zur Deckung bringen. Dadurch treten jedoch für die Beitragszahler und die Leistungsberechtigten die Ausgaben für bestimmte Leistungen nicht in eine rechtliche Beziehung zu bestimmten Teilen des Beitrages, wie im Übrigen durch den Haushaltsplan (individuelle) Ansprüche oder Verbindlichkeiten weder begründet noch aufgehoben werden, § 68 Abs. 2 SGB IV (vgl. BSG SozR 2200 § 385 Nr. 10).

Soweit hiernach die Entscheidung darüber, ob bzw. in welcher Höhe der Zusatzbeitrag festzusetzen ist, vom Umfang der "voraussichtlich zu leistenden" Ausgaben, insbesondere denen für gesetzlich und satzungsmäßig vorgeschriebene Leistungen, beeinflusst ist, kann die einzelne Krankenkasse bei der Schätzung des voraussichtlichen Ausgabevolumens nur von den wirtschaftlichen und rechtlichen Verhältnissen ausgehen, wie sie im Zeitpunkt der Schätzung, d.h. bei Beginn des Haushaltsjahres, vorliegen. Die Beitragsseite ist jedoch kein rechtlich zulässiger und geeigneter Ansatz zu einer Überprüfung des Leistungsrechts. Vielmehr sind die Leistungen grundsätzlich nur von der Leistungsseite her, an der der Kläger nicht beteiligt ist, auf ihre Rechtmäßigkeit hin überprüfbar. Ein Recht darauf, über die Beitragsseite die Leistungsseite kontrollieren zu können, hat der Kläger nicht. Überdies erfordert die Beurteilung des Finanzbedarfs einer Krankenkasse jeweils eine Prognose für die Zukunft. Bei dieser Prognose bestehen systembedingt Ungewissheiten, weil sowohl die Einnahmeseite aufgrund der Ungewissheit der volkswirtschaftlichen Entwicklung als auch die Ausgabenseite aufgrund neuer Methoden oder Arzneimittel unerwartete Veränderungen aufweisen können (vgl. Propp in juris PK - SGB V § 242 SGB V Randziffer 22 m.w.N.). Anhaltspunkte, die an der von der Beklagten zu Grunde gelegten Unterdeckung zweifeln ließen, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

Die Satzungsänderung zum 01.02.2010 ist auch formal wirksam zu Stande gekommen. Die Festlegung des Zusatzbeitrages hat grundsätzlich durch den Verwaltungsrat der Krankenkasse per Satzungsbeschluss, der der Genehmigung der Aufsichtsbehörde bedarf, zu erfolgen, § 197 Abs. 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 195 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Der Verwaltungsrat der Beklagten hat am 28.01.2010 der entsprechenden Änderung der Satzung zugestimmt und das Bundesversicherungsamt hat die entsprechende Regelung genehmigt. Die Satzung der Beklagten enthält auch die nach § 194 Abs. 1 Nr. 4 SGB V notwendigen Bestimmungen über die Festsetzung, Fälligkeit und Zahlung des Zusatzbeitrags.

Die Beklagte hat den Zusatzbeitrag auch zutreffend auf 8,-- Euro festgesetzt. Diese Festsetzung entsprach § 242 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 14 der Satzung. Entgegen der Auffassung des Klägers ist § 242 Abs. 1 SGB V in der ab 1.1.2009 geltenden Fassung nicht widersprüchlich und damit nicht rechtswidrig. § 242 Abs. 1 SGB V bestimmt, dass, soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch Zuweisungen aus dem Fonds nicht gedeckt ist, sie in ihrer Satzung zu bestimmen hat, dass von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag erhoben wird (Satz 1). Der Zusatzbeitrag ist auf 1 vom Hundert der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds begrenzt (Satz 2). Abweichend von Satz 2 erhebt die Krankenkasse den Zusatzbeitrag ohne Prüfung der Höhe der Einnahmen des Mitglieds, wenn der monatliche Zusatzbeitrag den Betrag von acht Euro nicht übersteigt (Satz 3).

Diese Regelung verdeutlicht, dass § 242 Abs. 1 Satz 2 SGB V einen Grundsatz aufstellt, von dem Satz 3 eine Ausnahme dahingehend macht, dass bei der Festsetzung eines Zusatzbeitrages von bis zu maximal 8,-- Euro die Prüfung der Höhe der Einnahmen nicht erforderlich ist. Diese Regelung ist entgegen der Auffassung des Klägers nicht widersprüchlich sondern vielmehr eindeutig formuliert. Der Gesetzgeber ging davon aus, dass jedem Versicherten - unabhängig von seinem Einkommen - ein Zusatzbeitrag von 8,-- Euro zugemutet werden kann. Diese Festsetzung orientiert sich an der Mindestbeitragsbemessungsgrenze gemäß § 240 Abs. 4 Satz 1 SGB V, die im Jahr 2009 bei monatlich 840,-- € lag. Zudem sieht § 26 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) die Übernahme des Zusatzbeitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung nach § 242 SGB V für Bezieher von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld vor, für die der Wechsel der Krankenkasse nach § 175 SGB V eine besondere Härte bedeuten würde. Nach § 32 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) ist zudem eine Übernahme des Zusatzbeitrages durch den SGB XII-Leistungsträger vorgesehen.

Die Beklagte konnte mithin in ihrer Satzung den Zusatzbeitrag für alle Mitglieder auf 8,-- Euro festzusetzen. Diese Rechtslage ist durch die oben genannten Änderungen ab 1.1.2011 unverändert geblieben. Hält ein Versicherter die Zahlung des Zusatzbeitrags für sich selbst für unzumutbar, hat er die Möglichkeit, seine Mitgliedschaft in der betreffenden Krankenkasse nach § 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V zu kündigen und zu einer anderen Krankenkasse zu wechseln, die keinen Zusatzbeitrag erhebt. Der Kläger hat selbst vorgetragen, dass ihm das Sonderkündigungsrecht stets bewusst war, er aber langjähriges Mitglied der Beklagten sei und nicht die Absicht habe, die Krankenkasse zu wechseln. Als Mitglied in der KVdR hat der Kläger den Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V allein zu tragen und zu zahlen (§§ 250 Abs. 1, 252 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Anlass zur Zulassung der Revision besteht nicht, da die Voraussetzungen gemäß § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.