LSG NRW - L 16 KR 728/12 NZB - Beschluss vom 15.05.2013

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 728/12 NZB - Beschluss vom 15.05.2013

Gesetzlich Krankenversicherte haben u.A. Anspruch auf ärztliche Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Atlastherapie nach Arlen zählt indes nicht zu der von der Gesetzlichen Krankenversicherung geschuldeten ärztlichen Krankenbehandlung, weil Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Therapie nach Einschätzung des Gemeinsamen Bundesausschusses unter Einbeziehung der aktuellen wissenschaftlichen Literatur nicht ausreichend belegt sind.

Gründe I:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer bei der Klägerin durchgeführten Atlastherapie nach Arlen.

Mit Schreiben vom 09.07.2009 wandte sich die Mutter der 2001 geborenen Klägerin an die Beklagte und teilte mit, die Klägerin werde wegen einer Funktionsstörung am Kopfgelenk und der Halswirbelsäule in einem Zentrum für manuelle Medizin sehr erfolgreich behandelt. Die Therapie sei jetzt und in Zukunft erforderlich, um Folgeschäden zu vermeiden. Daher werde um Kostenerstattung gebeten. Beigefügt war eine Rechnung über 154,18 € des Facharztes für Chirurgie und Chirotherapie Dr. B. für eine ärztliche Behandlung mit ASL Atlasimpulstechnik am 28.05. 2009.

Mit Bescheid vom 15.07.2009 lehnte die Beklagte den Antrag ab, weil die Klägerin sie nicht vorab über die gewählte Form des Abrechnungsweges informiert hätte. Zudem sei der Behandler nicht für die Behandlung zugelassen und es handele sich auch nicht um eine anerkannte Leistung.
Am 14.08.2009 widersprachen die Eltern der Klägerin dem Bescheid, weil andere Krankenkassen diese Form der Behandlung bezahlen würden. Die Beklagte dürfe nicht jegliche Behandlung der Ursache verweigern und stattdessen Kopfschmerzmedikamente bezahlen. Zudem sei sie vorab sehr wohl von der Behandlung informiert worden.

Die Beklagte stellte medizinische Ermittlungen an und wies den Widerspruch sodann mit Bescheid vom 19.10.2009 zurück. Die bei der Klägerin angewandte Atlastherapie sei nicht Teil der vertragsärztlichen Versorgung. Vielmehr sei der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis gekommen, dass für diese Behandlungsmethode Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht belegt seien. Zudem habe die Klägerin die Beklagte vor Beginn der Therapie nicht ausreichend informiert.

Mit ihrer am 06.11.2009 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiter verfolgt. Die Beklagte habe verkannt, dass es sich bei ihr um einen besonderen Einzelfall handele. Sie leide seit dem 7. Lebensjahr wegen eingeklemmter Gefäße an permanenten Beschwerden. Die Atlastherapie sei die letzte Möglichkeit gewesen, um ihr zu helfen. Entgegen der formalen Ablehnung ihrer Aufnahme in die vertragsärztliche Versorgung habe die Therapie bei der Klägerin erhebliche Erfolge gezeitigt. Es sei ein erheblicher Grundrechtseingriff, wenn nachweislich erfolgreiche Behandlungen von der Beklagten abgelehnt würden.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Dr. E. von Amts wegen sowie eines Gutachten des Sachverständigen Dr. J. auf Antrag der Klägerin.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 24.10.2010 hat das Sozialgericht den Antrag der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Atlastherapie i.H.v. 406,88 € sowie von Fahrtkosten für insgesamt 3 Fahrten zum behandelnden Arzt i.H.v. 124,80 € abgelehnt. Weder liege eine unaufschiebbare Leistung vor, noch habe die Beklagte die beantragte Leistung zu Unrecht abgelehnt, weil die Atlastherapie nach der Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sei. Anhaltspunkte für eine Fehlerhaftigkeit des entsprechenden Beschlusses seien nicht ersichtlich. Der von Amts wegen gehörte Sachverständige Dr. E. habe überzeugend dargelegt, dass die Vorstellungen über die Wirkmechanismen der Atlastherapie nicht bewiesen seien und dass überdies bei der Klägerin in der Gesamtschau von einem psychosomatischen Beschwerdekomplex auszugehen sei, für den eine multimodale Therapie im Rahmen einer psychosomatischen Behandlung bestehe. Demgegenüber habe der nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gehörte Sachverständige Dr. J. nicht überzeugend darzustellen vermocht, dass es sich bei der Atlastherapie um eine allgemein anerkannte wissenschaftliche Behandlungsmethode handele. Insbesondere habe er sich nicht mit der entgegenstehenden Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie auseinandergesetzt.

Gegen das am 09.11.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 26.11. 2012 Nichtzulassungsbeschwerde erhoben, mit der sie die Zulassung der Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung begehrt. Der Sachverständige Dr. J. habe überzeugend und nachvollziehbar dargelegt, dass die Atlastherapie bei der Klägerin angezeigt sei und alternativlos durchgeführt werden müsse. Eine Versagung der Übernahme dieser Kosten sei mit den gesetzlichen Vorgaben und dem grundgesetzlich verankerten Gleichbehandlungsgebot nicht vereinbar.

Gründe II:

Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts ist statthaft. Die Berufung ist nicht von Gesetzes wegen eröffnet, weil die Berufungssumme des § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG von 750 € nicht erreicht wird.

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet. Der von ihr aufgeworfenen Frage, ob die Versagung der Kostenübernahme für die begehrte Atlastherapie durch die Beklagte mit den gesetzlichen und verfassungsrechtlichen Vorgaben sowie generell mit der materiellen Gerechtigkeit vereinbar ist, hat keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne von § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Eine solche Bedeutung hat eine Streitsache nur, wenn sie eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage aufwirft, deren Klärung über den Einzelfall hinaus im allgemeinen Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern (Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG 10. Auflage 2012, § 144 Rn. 28 m.w.N.). Daran fehlt es hier.

Ob die Atlastherapie zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung zählt, ist an sich schon nicht entscheidungserheblich. Denn die Klägerin kann jedenfalls die streitbefangene Kostenerstattung für die bei ihr durchgeführte Therapie nicht verlangen. Nach § 2 Abs. 2 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen nach dem SGB V grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen. Eine ausnahmsweise Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V wegen Versagens des Sachleistungssystems setzt dagegen voraus, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht hat oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind.

Eine nach § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V selbst bis zu einer Entscheidung der Beklagten unaufschiebbare Leistung war die von der Klägerin begehrte Atlastherapie ersichtlich nicht. Auch die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung wegen rechtswidriger Leistungsablehnung durch die Beklagte nach § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V lagen nicht vor. Die Selbstbeschaffung der Leistung muss nach dieser Vorschrift durch eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse herbeigeführt werden. Aus diesem Erfordernis der Kausalität folgt, dass die Leistung zeitlich nach Erteilung des ablehnenden Bescheids erbracht werden muss (Brandts, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht 75. Ergänzungslieferung 2012 § 13 Rn. 89 mit weiteren Nachweisen <m.w.N.>). Indes hat sich die Klägerin erst an die Beklagte gewandt hat, nachdem sie mit der zusammenhängenden Therapie bereits begonnen und den wesentlichen Teil bereits absolviert hatte. Daher scheitert ihr Anspruch auf Kostenerstattung schon daran.

Unabhängig davon hat die Klägerin auch deshalb keinen Anspruch auf Kostenerstattung, weil dieser lediglich die Kosten für Leistungen umfasst, welche die Krankenkasse zu Unrecht verweigert, obwohl sie an sich zum gesetzlichen Leistungsumfang gehören (Brandts, a.a.O., § 13 Rn. 53 m.w.N.). Indes hat die Klägerin keinen Primäranspruch und damit erst recht keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die bei ihr durchgeführte Atlastherapie, weil diese überhaupt nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen zählt (ebenso LSG NRW, Urteil vom 09.10.2003 - L 5 KR 62/02 juris). Diese Frage bedarf ebenfalls keiner grundsätzlichen Klärung im Berufungsverfahren, vielmehr lässt sie sich aufgrund der gesetzlichen Regelungen des SGB V und der zu ihrer Ausführung erlassenen untergesetzlichen Normen eindeutig so beantworten, wie es das Sozialgericht zutreffend getan hat.

Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1, 2 SGB V haben Versicherte u.A. Anspruch auf ärztliche Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Atlastherapie nach Arlen zählt indes nicht zu der von der Beklagten geschuldeten ärztlichen Krankenbehandlung. Dies folgt aus § 135 Abs. 1 SGB V i.V.m. den von dem GBA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V erlassenen Richtlinien (Richtlinien zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung). Nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V dürfen neue Behandlungsmethoden wie die Atlastherapie, die noch nicht Bestandteil der kassenärztlichen Versorgung waren, in der ärztlichen Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der GBA im dafür vorgesehenen Prüfverfahren positive Empfehlungen auf der Grundlage des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der geprüften Therapie abgegeben hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Zum Zeitpunkt der bei der Klägerin durchgeführten Behandlung war die Atlastherapie indes als Ergebnis einer solchen eingehenden Prüfung bereits in die Anlage II der genannten Richtlinien aufgenommen, also der Methoden, die ausdrücklich nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, weil Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Atlastherapie nach Einschätzung des Ausschusses unter Einbeziehung der aktuellen wissenschaftlichen Literatur nicht ausreichend belegt sind (Beschluss des früheren Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 21.6.2002, BAnz. Nr. I, 79 - S. 22478). Dabei kommt es nicht auf den von der Klägerin behaupteten (vermeintlichen) Erfolg der Therapie in (ihrem) Einzelfall an, sondern ausschließlich auf die im Sinne der evidenzbasierten Medizin allgemein wissenschaftlich belegte hinreichende Wirksamkeit. Der zitierte Beschluss des GBA schließt daher nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB IV eine Erbringung der Atlastherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich aus. Denn bei den Richtlinien handelt es sich um untergesetzliche Rechtsnormen, die verbindlich und grundsätzlich abschließend regeln, welche Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind (grundlegend BSGE 78, 70. Diese Regelungen binden nicht nur die Leistungserbringer und die Versicherten, sondern auch die Gerichte. Eine ihrem Erlass vorgeschaltete generelle Prüfung durch den GBA anhand des aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft macht gleichzeitig eine medizinische Beweisaufnahme zur Beurteilung von Behandlungsmethoden im Einzelfall immer entbehrlich, zumal Sinn und Erfolg einer solchen Beweisaufnahme ohnehin fragwürdig erscheinen (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1997 - 1 RK 28/95, juris Rn. 43).

Der Senat hat schließlich ebenso wenig wie das Sozialgericht Anhaltspunkte dafür, dass das für die Atlastherapie durchgeführte Prüfverfahren des GBA fehlerhaft durchgeführt worden ist oder inzwischen wissenschaftlich überholt wäre und deshalb der Ausschluss der von der Kläger begehrten Therapie vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen ausnahmsweise höherrangiges Recht - insbesondere § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V - verletzen könnte (Fall des so genannten Systemversagens, vgl. BSG, Urt. v. 26. 9. 2006 - B 1 KR 3/06 R, juris Rn. 24 mit weiteren Nachweisen). Insbesondere dem auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG eingeholte Gutachten des Sachverständigen Dr. J. lässt sich für eine solche Fehlerhaftigkeit von Verfahren oder Feststellungen des GBA nichts entnehmen. Der Sachverständige hat sich mit den Ergebnissen des GBA, insbesondere der vom Ausschuss zugrunde gelegten Auswertung der medizinischen Forschungsergebnisse, überhaupt nicht auseinander gesetzt und vermag sie daher auch nicht infrage zu stellen.

Für eine ausnahmsweise Kostenerstattung nach § 2 Abs. 1 a SGB V fehlt es schon an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden bzw. vergleichbaren Erkrankung; zudem bestanden für die Klägerin vom Leistungsumfang der Krankenkasse umfasste ausreichende Behandlungsmöglichkeiten.

Da Fahrkosten nach § 60 SGB V nur dann von der Krankenkasse zu übernehmen sind, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig sind und - wie dargelegt - ein Leistungsanspruch nicht besteht, scheidet auch insoweit ein Erstattungsanspruch aus.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG.